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Prénom du référent *

Nom du référent *

FONCTION DANS L'ORGANISATION *

ADRESSE ÉLECTRONIQUE *

TÉLÉPHONE *

CHIFFRE D'AFFAIRES (Pour calculer votre cotisation) *

Chiffre d'affaires	Contribution forfaitaire initiale	Cotisation annuelle
Inférieur à 500 000 €	250 €	250 €
Entre 500 000 et 1M€	500 €	1000 €
Entre 1M€ et 5M€	500 €	2000 €
Entre 5M€ et 20M€	500 €	3000 €
Entre 20M€ et 150M€	500 €	4000 €
Entre 150M€ et 500M€	750 €	5500 €
Entre 500M€ et 1Md€	750 €	6600 €
Entre 1Md€ et 1,5Md€	750 €	7700 €
Supérieur à 1,5Md€	750 €	8800 €

NOMBRE D'HABITANTS (Pour calculer votre cotisation) *

Nombre d'habitants	Contribution forfaitaire initiale	Cotisation annuelle
Inférieur à 20 000	250 €	250 €
Entre 20 000 et 100 000	500 €	2000 €
Entre 100 000 et 250 000	500 €	4000 €
Entre 250 000 et 500 000	750 €	5500 €
Entre 500 000 et 1 million	750 €	6600 €
Supérieur à 1 million	750 €	7700 €

BUDGET ANNUEL (Pour calculer votre cotisation) *

Budget annuel	Contribution forfaitaire initiale	Cotisation annuelle
Inférieur à 15 M€	250 €	1000 €
Entre 15 et 25 M€	500 €	2000 €
Entre 25 et 50 M€	500 €	3000 €
Entre 50 et 75 M€	500 €	4000 €
Supérieur à 75 M€	750 €	5500 €

Contribution forfaitaire initiale	Cotisation annuelle
250 €	250 €